災害時に赤ちゃんにとって最も大事な栄養源について、今週も考えます（出典：写真AC）
液体ミルクの国内での生産が決定して販売を待ち遠しく思っている防災関係の方も多いのではないでしょうか？お湯を沸かす必要がなく常温で保存できる液体ミルクは、災害時、ミルクで育てられている赤ちゃんに役立つことは間違いないですよね。導入に取り組まれたママたち、少子化だというのに、製造に踏み切った企業の方々、そして、赤ちゃんのためを考えた議員の方々、また防災関係の皆様に心より感謝申し上げます。
そのうえで、これからは先週から話題にしているこの国際基準をどう考えるかが重要になってきます。今週は条文も多くて退屈するかもしれませんが、一緒に考えていただければうれしいです。
先週はこちらです。
■災害時のミルク一律配布は国際基準違反？
http://www.risktaisaku.com/articles/-/14892
先週お伝えしたことをまとめておきます。
災害時の乳幼児栄養救援活動の国際基準は、通称OG-IFEと呼ばれ、WHO（世界保健機関）、UNICEF（国連児童基金）、WFP（国連食糧計画）、UNHCR（国連難民高等弁務官事務所）などの国連機関や複数の人道援助団体からなるネットワークが発行したもので最新版は2017年版が出されていること。ここでは、過去の災害におけるデータやエビデンスから災害時に母乳を与えられなかった赤ちゃんが有意に下痢や死亡率が高くなっていることから、災害時は母乳支援が何よりも重要とされていること。そして、母乳にしか存在しない抗ウィルス成分、抗寄生虫物質、抗ガン物質、抗アレルギー成分、抗体によって赤ちゃんが感染症や下痢から守られ、たったティースプーン1杯でも菌を殺す成分が300万入っていることから、わずかな量でも母乳を与えられるよう支援が必要であること。液体ミルクについては2010年の追補で記載され、「災害が起こって間もない時期水で希釈する必要のない液体ミルクが便利」とあり、液体ミルクは、母乳育児支援を第一次的にしながら第二次的な方策として、母乳が与えられない赤ちゃんに対しての支援であること。また、もし与えるとしたら、支援が必要なくなるまで継続して十分に与えられなければならないことも記載されている。
今回は、OG-IFEの内容に踏み込んでいきたいと思います。
その前に（と、いつもしつこいんですけど）、こんなふうに母乳育児支援が最重要とあると書いてあるものについては、日本ではものすごく警戒する世代の方も多いのです。母乳をあげることが母として当然であって、母乳で育てないと、こどもがちゃんと育たないかのような「母乳神話」が過去におしつけられてきたことがあったからです。現在の子育ては、そこまでひどい押しつけは少なくなっているものの、まだまだ根深い問題も残っています。ですので、母乳育児支援というと、押しつけられるものではないかと警戒される場合も多いようです。この国際基準はそのような母乳育児支援とは違います。なぜなら、例えば、スプーン1杯の母乳が赤ちゃんの感染症や下痢の予防に重要であることを親に対して情報提供し、支援が必要な母親に相談先を紹介して説明責任を果たしますが、それを聞いた上で母親が母乳を飲ませる事を拒否した場合、その母親の意志は尊重されます。災害時、赤ちゃんを守る母乳ではありますが、母であるなら当然、母乳をだすべきみたいな押し付けではなく、説明したうえでの本人の意志は認められ尊重されます。
また、2017年版の現在翻訳中のOG-IFE最新版では、「母乳育児と乳児栄養についてトレーニングを受けた、保健や栄養に関する資格のあるワーカーが、個別のアセスメントを行なって乳児用調整乳の必要性を決定すること。養育者に対して個別に、安全な調乳法を教え、一対一で見せ、実践的なトレーニングをすること。」「母乳代用品を配布する場合は、十分な母乳育児カウンセリングと支援が母乳で育てられている母親に提供されるようにすること。母乳で育てている母親には価値のある特別なもの、例えば食べ物や衛生用品などを配布することを考慮する」と具体的かつきめ細やかに親に寄り添う体制になっています。
さて、本題のOG-IFEの具体的な中身についてふれていきます（スライドは特に記載がないものはすべて東京大学大学院医学系研究科 国際地域保健学教室客員研究員 本郷寛子さん作成）。
まず、このOG-IFEはWHOの「母乳代用品のマーケティングに関する国際規準」、通称WHOコードとWHOの乳幼児食品の不適切なプロモーション（宣伝）を終結させるためのWHOの手引きを前提にしています。
このWHOコードは、すべての赤ちゃんに安全で十分な栄養を供給するために、母乳育児を保護・推進したうえで、必要な場合の母乳代用品の適切な使用を保証することが狙いです。
このWHOコードが作られた背景には、1960年代に発展途上国へ大企業がミルクの宣伝活動をしたことにより、乳幼児の死亡率が上がったことがありました。そのため1970年代から非難の声があがり、国をまたいで国際的な規準を作るべきだという話になり1981年の世界保健総会で決議されました。
この国際規準に日本も1994年にアメリカが賛同した際に賛同しています。ですので、以下の内容は、全然そうはなってないけど？と思う部分もあるかもしれませんが、賛同国であることを意識してお読みください。
4条1項政府は責任をもって、確実に、乳幼児栄養について、客観的で一貫した情報を提供し、家族ならびに乳幼児の栄養という分野にかかわる人々がそれを活用できるようにするべきである、政府は責任をもって、情報の準備・提供・構想・普及までの全般をおこなうか、それらを監督するべきである
この場合の政府というのは、government（行政）であるため、地方自治体も含まれます。
4条2項乳児栄養法に関する情報および教材には、母乳育児の利点を明記し、乳児用ミルクの使用を理想化しかねない写真、絵、文章を使わない（要約）
第6条5項乳児用ミルクを与えるときは保健医療従事者（か必要に応じてコミュニティの相談員）がそれを必要としている母親か家族に対してのみ詳しく説明する（要約）
第9条2項製品表示ラベルには「重要なお知らせ」として、乳児用ミルクは保健医療従事者から必要性と使用法の助言を受けた場合にのみ使用すべきであるという記載と適切な調乳のための説明をわかりやすい言葉で表記する。 製品表示ラベルには人工栄養法を理想化するような言葉や絵・写真を用いない（要約）
必ず、母乳育児は重要ですという一言がミルクの記事に何かと入っているのは、この規定があるからです。
日本に輸入されたフィンランドの液体ミルクには、きちんとこの重要なお知らせが記載されていました。
「乳児用ミルクを使う前に、保健医療専門家に個別に助言を仰ぐべきです」という記述です。このような記載がなされているものであれば、WHOコードに合致していることになります。
条文にあるラベルにミルクの使用を理想化しないというのはイメージしにくいかもしれません。
参考までにこちらは、フィリピンのミルクの写真です。かなり地味ですね。
日本の乳児用ミルクはかわいい柄が入っている場合もあります。なぜかというと、日本はWHOコードに賛同国ではありますが、法制化していない国なのです。ですので、WHOコードに反することがあったとしても国内法で罰則がありません。そのため、賛同国であるのに、この規準を理解していない地方自治体が多いのも無理もないことなのです。
写真を拡大 資料作成者：三宮理恵子さん
この図では、WHOコードを法制化している国は、色付けされています。白色が法制化されていない国です。
賛同しているのに違反した場合は、どのような事が起こるかについては、また、のちほど書く事にして、もう少し、WHOコードの中身を見ていきます。
第7条4項保健医療従事者は、妊娠中の女性、乳幼児の母親やその家族に乳児用ミルクの試供品を渡さない（要約）
第5条1項乳児用ミルク、哺乳びんや人工乳首を一般消費者に宣伝・販売促進をしない（要約）
第5条2項3項製造業者・流通業者は、妊娠中の女性や母親、その家族に、試供品の提供や無料もしくは低価格（割引クーポンや特売など）で提供しない（要約）
試供品をわたすのもNG ですし、宣伝や販売促進もできません。クーポンを家族にわたすこともNGとなっており、国際規準では母乳代用品のマーケティングに対し、厳しい規定を設けています。
そして、
第11条3項製造業者も流通業者も、政府が実施のための行動をとっていないかどうかにかかわらず、国際規準に従う（要約）
製造業者だけでなく、流通業者にも、政府が行動をとらなかったとしても規準に従うことを求めています。なかなか厳しい規定ですよね。それだけでなく、
第6条2項保健医療システム（注：例えば母親学級や保育所も含む）は、製品の販売促進に利用されてはならない（要約）
保育所や母親学級に対しても、販売促進に利用されてはならないという規定があります。なぜかというと、国際規準における「保健医療システム」とは、「政府、ＮＧＯや民間の運営する施設もしくは団体で、母親、乳児、妊娠中の女性の健康管理に直接、間接にかかわるもの。保育所や児童施設も含まれる。また個人開業の保健医療従事者も含む」とあります。そして、保健医療従事者とは、「保健医療システムにかかわって働く人を意味する。専門家、非専門家を問わず、また無給のボランティアを含む」とあります。そのため、赤ちゃんやお母さんの健康を守るためのボランティアもこの国際規準の定義では保健医療従事者、ですし、保育士も該当します。
ということですので、このWHOコードを守るのであれば、防災関係者やボランティアの人がミルクあるから使ったらいいわよと気軽にあげられるものではないという事になります。よくWHOコードの母乳代用品の扱いは「抗生物質と同じ」と比喩されることがあるのですが、抗生物質が必要な人にとってどんなに役立つものであっても、ボランティアの人が誰にでも配れるものではなく、医師や薬剤師など専門職のアセスメントが必要ですよね。それと同じ扱いになっています。
もっとも、日本は賛同国でありますが、法制化していない国でもあります。日本国内で違反しても罰則はなく、道義上、倫理上の責任を負うだけになります。では、無視したり、スルーできるかというと、説明責任は問われています。
国際規準違反については通告する機関とサイトが存在します。今回は、企業や自治体を批判したいわけではないので、具体的な引用は避けますが、違反したケースとして日本企業や地方自治体の具体的な名前が書かれています。
そこには、日本のとある自治体で母乳代用品が災害用備蓄品として、期限が切れる前に配布されたことが違反事例として掲載されています。また、パパの育児参加ということで哺乳びんによる授乳をパパに勧めている事例も違反例として記載されています。
詳しく知りたい方は以下を調べてみてください。最新のものはホームページに晒されていて、過去のものは冊子として販売されています。
■インターナショナル「国際規準」資料センター（ICDC）
https://www.ibfan-icdc.org/about-us
しかし、日本もスルーしている訳でばかりではありませんでした。2018年8月に表示については
なお、乳児用調製乳においては、乳児にとって母乳が最良である旨の記載の妨げとなることを防止するため、当該製品が乳児にとって最良であるかのように誤解される文章、イラスト及び写真等の表示は望ましくない
と、一部が法制で明文化されました。
さらに、世界の方は2018年5月に動きがありました。世界保健総会で
「母乳代用品のマーケティングに関する国際規準」（WHOコード）とそのほかのWHOの科学的根拠基づいた推奨を履行もしくは強化
と、先ほどから紹介しているWHOコードの履行や強化を求めています。また、
乳幼児用食品の不適切な販売促進をやめるために必要な措置を講じる
ここで不適切というのはWHOコードやOG-IFEに反する販売促進です。政府のプログラムやNPOのプロモーションでさえもNGとされています。規制が強化されているのがわかります。
特に、防災関係の人がちゃんと理解しておかなければと思う規定はこちらです。
災害時に科学的根拠に基づいた適切な乳幼児栄養ができるように必要な措置を講じる（防災対策、災害時の能力強化、部署をまたいだ調整を含む）
災害時に科学的根拠に基づいた適切な乳幼児栄養ができるようとエビデンスが強調されています。WHOコードなどWHOの様々な推奨は科学的根拠に基づいています。これを知っていながら反するのであれば、科学的根拠の提示が必要になってきます。
OG-IFEでは、母乳代用品や器具の寄付はしないし受け入れないことを明示し、必要であれば購入することを規定しています。
また母乳代用品は、一律に配布しない、販売促進をしない、配布する場合は個別にアセスメントし、母乳をあげている母親には十分な母乳育児カウンセリングと支援を提供することが明示されています。
つまり先週の記事で問題提起したように、
災害時の乳幼児の国際基準に違反する可能性のあるものはどれでしょう？
●災害時、避難所に届いたミルクを、子育て中の人全員に配る●備蓄していたミルクが賞味期限前になる前に、市民に配布する●母乳は災害時のストレスで一時的に止まることがあるからと説明して、日常からのミルクの備蓄を勧める
（※ミルクは粉や液体の人工乳を指します）
最初の2つは「一律に配布をしない」の規定に反することになり、最後の1つは、十分な母乳育児相談をしていない、および個別にアセスメントをしないで母乳代用品の使用をすすめるものとして、すべて国際基準に反することになってしまいます。
いかがでしょうか？「こんな規準があったなんて」と思う方もいるかもしれませんし、「もちろん知っていた。災害時、議論になっていたから」という方もいらっしゃるかと思います。では日本では、どのように考えるべきでしょうか？
ということで、またもや中途半端な終わり方で申し訳ありませんが、ここは、みなさんとじっくり情報共有しなければ議論もできないところなので、また次週お読みいただければ幸いです！
（了）
